Модернизация остатков здравоохранения

В 2012 году завершается региональная программа «Модернизация здравоохранения Псковской области на 2011-2012 годы», стоимостью 3,4 миллиарда рублей. За эти деньги жители региона увидели не только электронную запись на прием к врачу (в трех учреждениях), современные сосудистые центры, новую медицинскую технику и ремонты в больницах и поликлиниках (наполовину не завершенные), но и сокращение отделений в ряде районных больниц, числа коек и ФАПов. Несмотря на новые (частично гипотетические) возможности в оказании специализированной медицинской помощи, появившиеся благодаря столь значительным инвестициям, доступнее услуги здравоохранения, особенно на первичном этапе, пока не стали. Проблема в том, что ни одно из трех направлений программы модернизации не приближает решение самой важной, самой больной задачи регионального здравоохранения, без чего остальной комплекс мероприятий рискует оказаться бесполезным.

Псковская региональная политика в сфере здравоохранения условно делится на два этапа. Сначала, в период губернаторства Владислава Туманова и Евгения Михайлова, власти работали над тем, чтобы по мере возможности сохранить, уберечь от распада наследие Советского Союза в том виде, в каком оно досталось Российской Федерации: узкоспециализированная медицина, широкая коечная сеть районных больниц, участковые терапевты и педиатры. В условиях бюджетного дефицита, отсутствия внятной федеральной политики в области здравоохранения и рыночной экономики по периметру больничных стен, эта система продолжала худо-бедно обслуживать население по привычным схемам, попутно консервируя и приумножая все свойственные ей недостатки. К началу 2000-х годов уже стало вполне понятно, что вечно так продолжаться не может: съедая любой объем финансирования, постсоветское здравоохранение не прибавляет здоровья населению области.

Первые попытки реформирования системы были предприняты губернатором Михаилом Кузнецовым – он поставил перед медицинским сообществом неожиданный вопрос о качестве оказываемых услуг. Впервые стала обсуждаться эффективность работы районных больниц. Из всех решений найденной и обозначенной проблемы врачам и пациентам запомнилось одно – сокращение «лишних» коек. На этом пути Михаил Кузнецов собрал все сливки социального негатива, с соответствующими последствиями для политической репутации, однако, как затем выяснилось, во многом предвосхитил политику федеральных реформаторов.

К моменту прихода в область Андрея Турчака федеральный центр уже был всерьез озабочен перспективами отечественного здравоохранения. Политика нового губернатора в этой сфере определилась не результатами собственных наблюдений и аналитики, а указаниями правительства России. Москва же сделала ставку на развитие высокотехнологичных медицинских центров, которые в начале нового десятилетия стали создаваться во многих регионах страны. Такой выбор приоритетов до сих пор оспаривается многими экспертами, уверенными, что крупные «имиджевые» проекты в медицине не могут компенсировать проблемы на низовом, базовом уровне системы здравоохранения.

Принятая в Псковской области программа модернизации ставит целью повышение качества и доступности медицинских услуг. В ней три основных раздела: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, внедрение современных информационных систем и внедрение стандартов медицинской помощи. Выбор приоритетов подсказан федеральным центром, хотя, как мы увидим на примере Псковской области, большую пользу, возможно, принесли бы несколько иные направления.

Градусник сам себя не поставит

В необходимости модернизации здравоохранения мало кто сомневается – российские телезрители до сих пор путают зарубежные медицинские сериалы с фантастическими боевиками. Повсеместные капитальные ремонты, закупка новейшего медицинского оборудования, электронные медкарты, протоколы оказания помощи – по логике инициаторов реформы, должны приблизить отечественную медицину к лучшим мировым стандартам. Как и во всем мире, акцент в оказании помощи должен быть поставлен на доступное амбулаторно-поликлиническое звено. Больничные койки должны использоваться строго для лечения: только если пациент нуждается в постоянном врачебном надзоре. Это логично как с финансовой, так и медицинской точки зрения – амбулаторная помощь дешевле стационарной, но своевременный поход в поликлинику поможет предотвратить развитие серьезных заболеваний. Простой пример: в 2011 году было выявлено 272 случая рака молочной железы, из них 95 (34,9%) в 3-й и 4-й стадиях – это говорит о том, что эти женщины не были обследованы вовремя.

Логика модернизации подсказывает два направления работы: с одной стороны, нужна доступная первичная помощь для лечения простых заболеваний, профилактики и медосмотров, с другой – качественная, высокотехнологичная медицина для тяжелых и сложных заболеваний. Региональные организаторы здравоохранения сделали упор на второй задаче. Первоочередные усилия – и финансовые потоки – были направлены на создание регионального сосудистого центра (с отделениями в Пскове, Великих Луках и Острове), а также шести межрайонных больниц (Остров, Порхов, Опочка, Бежаницы, Великие Луки, Невель), которые должны превратиться в современные, полностью укомплектованные персоналом и оборудованием медицинские центры для нескольких близлежащих районов.

Из слушаний по бюджету будущего года мы знаем, каковы будут дальнейшие шаги по развитию регионального здравоохранения: это перевод онкологического диспансера в здание переданной в собственность региона железнодорожной больницы и строительство «лучевого каньона», создание единой системы «скорой помощи» и развитие сети офисов врачей общей практики. В целом расходы на здравоохранение запланированы в размере 4,4 млрд рублей.

Безусловно, участие региона в «сосудистой программе» - это большая польза и удача, поскольку именно сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте в списке причин смертности населения области. Объяснимо и намерение сделать вместо кучи слабых больниц несколько сильных. «Вы поймите, те времена, когда понятие медицинской помощи было равноценно понятиям «койка» и «врач», со стетоскопом или скальпелем, прошли», - говорит председатель областного комитета по здравоохранению и фармации Игорь Потапов. - «Сегодня для оказания качественной медицинской помощи нужна хорошая лечебно-диагностическая база: это современная аппаратура, подчас работающая в круглосуточном режиме, лабораторная база, врачи-специалисты».

Добрые намерения не вызывают сомнений. Тем не менее, если спросить рядового медработника или типичного пациента, стала ли медицинская помощь доступнее и лучше, ответ почти наверняка будет: нет. У критиков региональной реформы есть убедительные аргументы.

«Это не богадельня»

К основной массе потребителей медицинских услуг в сельской местности «модернизация» пришла в форме закрытия отделений в центральных районных больницах и сокращения коек по профилям: хирургия, травматология, гинекология, акушерство, педиатрия, инфекция в Дедовичском, Дновском, Стругокрасненском, Локнянском, Новоржевском, Усвятском, Пустошкинском районах. Реструктуризация сети прошла в конфликтной обстановке. Особенно острое недовольство вызвало закрытие родильного отделения в Пустошке, а также выбор Порховской ЦРБ как межрайонного центра для Порховского, Дновского и Дедовичского районов.

Напомним суть конфликта: в Порхове самая маленькая больница из трех, при этом в Дедовичах полупустым остается современное пятиэтажное здание, а Дно – крупный железнодорожный узел: местная больница время от времени спасала снятых с поездов больных. По словам Игоря Потапова, треугольник Дно-Дедовичи-Порхов был самым трудным в плане выбора межрайонного центра. Перевесили в конечном итоге такие аргументы, как большая населенность Порховского района, близость к Пскову, а значит – мощностям Псковской областной больницы, а также «Стратегия социально-экономического развития области до 2020 года», согласно которой жизнь на территории Псковской области будет теплиться больше в Порхове и меньше - в Дедовичах и Дно. Теперь-то конечно.

Такие шаги нельзя называть «модернизацией» или «оптимизацией», считает сельский врач, попросивший не называть его имени: «Это я считаю преступлением. Слабая больница – пусть несколько врачей, но они рядом с тобой, в твоем селе, в твоем городке. Ничего лишнего не бывает. Койки сокращаются каждый год, разве это улучшение? Это ухудшение. Все началось с советских времен, когда закрылись участковые больницы. Раньше люди куда-то могли пойти, обратиться. Бабушка, не отходя от своей коровы, могла полечиться. Сельские жители - это же не то, что городские: у них свое хозяйство, за которым нужно следить, как его бросить? Поэтому важно, чтобы помощь была рядом».

Мой собеседник уверен, что медицинская помощь перестала быть доступной, причем не вчера: «Советское здравоохранение было лучшим - почему? - потому что строилось по принципу доступности. В 1990-е годы все порушилось, а теперь оптимизируют то, что осталось».

Уменьшение числа коек в местных больницах нарушило уклад жизни населения сел и райцентров. Проводить в больницу пожилого родственника, навестить больного ребенка, может, и не было бы проблемой, если бы чаще ходил общественный транспорт или в каждой семье был личный автомобиль. В ряде районов люди столкнулись с проблемой: автобусы до межрайонных больниц ходят два раза в сутки, утром приехал – обратно только вечером. Временные, а следовательно, и денежные затраты возрастают. Региональный комитет по здравоохранению пытается решить эту проблему с помощью «медицинских автобусов», которые будут курсировать между больницами и перевозить пациентов с направлениями. Эффективность этой меры еще только предстоит оценить.

Трудности с посещением больных родственников – не причина, чтобы отказываться от закрытия неэффективных, с точки зрения медицины, отделений, считает заместитель председателя Псковского областного Собрания депутатов Виктор Антонов. «Вопрос: или лечить, или навещать, - говорит бывший руководитель областной больницы. – Если лечить, то надо лечить так, чтобы лечение было эффективным. А просто положить, чтобы полежать – это другой вопрос».

«Полежать», «лечь в больницу подлечиться», эта старая советская традиция – главное, что предстоит сломать в результате реструктуризации сети. Ситуацию, когда районная больница для части контингента выполняет роль дешевого санатория, нужно оставить в прошлом, считает Игорь Потапов: «Больница – это место, где оказывается медицинская помощь, это не богадельня». В таком случае, принципиальный вопрос: перестали ли быть «богадельнями» те ЦРБ, которые превратились в межрайонные центры? Председатель комитета уверен, что перестали или перестанут в самом скором будущем – количество пациентов, которые ложатся «полежать», «должно уменьшаться и стремиться к нулю». Виктор Антонов не столь в этом уверен: «На мой взгляд, статус межрайонных больниц пока не определен». По его мнению, реформирование организации здравоохранения должно быть продолжено.

Осторожно комментирует перемены в лечебных учреждениях межрайонного уровня главный врач Псковской областной больницы Анатолий Волков – по его словам, межрайонные больницы«в большей степени, перестраиваются»: «Контакты и связи с этими учреждениями у нас стали более тесными и плодотворными, в первую очередь, для пациента. Больного стараются отправить на следующий этап своевременно, не задерживая у себя».

Напротив, мои собеседники из числа рядовых медицинских работников считают, что межрайонные больницы (пусть и с ремонтами, новой техникой), по сути, пока остаются все теми же ЦРБ – только нагрузка на врачей стала значительно больше. Если это так, то налицо некоторая несправедливость: у жителей одних районов осталась возможность «подлечиться» по старой привычке, а у других – нет.

«Лечим вдогонку»

Сокращение коек и ставок происходило только в системе круглосуточного стационара, подчеркивает Игорь Потапов, «поликлиники не трогали». Замысел состоит в том, чтобы основной объем медицинской помощи люди получали амбулаторно. Первичное звено здравоохранения – самое значимое, соглашаются все эксперты.

Но как раз на этом этапе доступность медпомощи оставляет желать лучшего. Согласно материалам комиссии Минздрава РФ, работавшей в Псковской области 13-15 августа 2012г., за 2010-12 годы в регионе количество офисов врачей общей практики увеличилось на 5, зато ФАПов стало меньше на 10, врачебных амбулаторий – на две. Всего в области 43 кабинета ВОП, необходимо – в разы больше, уверен Анатолий Волков: «Амбулаторная помощь оказывается на крайне низком уровне. Она малодоступна. А при малодоступной амбулаторной помощи у нас возникли перекосы – развивалась круглосуточная коечная сеть. И как только эти койки стали сокращать – вспоминайте, что было в прошлом году – начинаются крики: не попасть в больницу, не полежать. А зачем попадать в больницу и лежать без дела, когда двум третям больных можно получать помощь амбулаторно?».

Недостаток амбулаторной помощи вреден как для болеющих людей, так и для специализированных лечебных учреждений. Пациент лишается возможности своевременной диагностики и профилактики заболеваний. «Да, это здорово – другого слова не подобрать, как «здорово» – что наконец-то на сердечно-сосудистые заболевания стали больше обращать внимания. Но создание сосудистых центров преследует оказание помощи только лишь в остром периоде: уже случившиеся инфаркты и инсульты. Глобально, мы лечим вдогонку – чтобы больной не умер. А ведь главное – профилактика на аблулаторном этапе, она позволяет предотвратить развитие инфарктов и инсультов», - говорит Анатолий Волков.

Другая проблема, уже отраслевая – нарушение этапности оказания помощи: огромный поток «нецелевых» пациентов в областных учреждениях. У областной консультативной поликлиники, куда, по идее, больной должен попасть с направлением участкового и результатами анализов для постановки диагноза, половина пациентов – без первичного обследования. Даже если есть направление от врача, анализы часто приходится делать в Пскове – потому что на местах нет нужных специалистов. Бывает, что приходят и прямо с улицы, пользуясь предоставленным страховой медициной правом на выбор лечебного учреждения. «С одной стороны, я их понимаю. Когда походишь по конторам: то не в тот день, то не в то окно… А здесь пришли и все сразу сделали», - говорит врач одного из лечебных учреждений регионального уровня (также просивший сохранить анонимность) про таких «залетных» пациентов. Но у консультаций, что детских, что взрослых, потом возникают проблемы: как отчитываться перед страховщиками, если пациент оказался здоров? Что писать в медкарте – вроде как, по статусу учреждения, должно быть диагностировано заболевание: «С одной стороны, в областной консультативной поликлинике диагноз «здоров» не должен звучать, а с другой – я же не буду писать патологию, если человек здоровый».

По программе модернизации, в 2012 году планировалось довести число офисов врача общей практики до 54-х. По всей видимости, цель эта не будет достигнута (хотя как знать, до конца года еще далеко). Причина проста: врачей попросту нет. Собственно, и фельшерско-акушерские пункты порой закрываются не столько ради оптимизации, сколько по факту – после смерти фельдшера (о двух таких примерах мне рассказали в Псковском районе). А теперь вспомним, что подавляющее большинство сельских врачей и фельдшеров – пожилые люди (в поликлинике Псковского района есть сотрудник в возрасте 83-х лет) и представим ситуацию, что в один момент все эти люди решат, что пора уже спокойно пожить на пенсии…

Светлана Прокопьева

Окончание следует